桡骨远端骨折中医诊疗方案

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功效：和营、接骨、续损。

用法：125ml 3次/日 口服。小孩和老年人适量减半。

1.3骨折后期治疗（伤后4-6周）：骨折后期养血、舒筋、壮骨。运用我院的补骨或肝肾胶囊。方用健骨汤加减。

组方：续断20g  骨碎补20g  熟地20g  皂角刺20g  黄芪30g  鸡血藤30g  杜仲15g  寄生15g  白术15g  当归12g  茯苓12g  红花10g  五加皮10g  土鳖虫10g  炙甘草8g

功效：补肝肾、健脾胃、强筋健骨

用法：125ml 3次/日 口服。小孩和老年人适量减半。

2.中药外治

2.1骨折早期：中药红肿膏或岐黄膏（本院制剂）疗法，可活血化瘀、消肿止痛。

功效：用于跌打损伤，骨折早期肿胀疼痛等。

用法：直接将膏药平铺纱布上，包扎在腕关节及前臂远端，再用夹板固定。

2.2 骨折中期：中药活血膏（本院制剂）疗法，可活血散瘀，通络续筋。

功效：用于跌打损伤，骨折中后期肿胀疼痛活动不利等。

用法：直接将膏药平铺纱布上，包扎在腕关节及前臂远端，再用夹板固定。

2.3骨折后期：中药汤剂熏洗局部，以舒筋通络。

组方：桑枝30g  威灵仙30g  伸筋草30g 舒筋草30g  红花15g  川芎15g  防风15g  艾叶15g  桂枝30g

功效：行气活血，舒筋通络

用法：漫入水中熬半小时后，将患肢放在其上，中药蒸汽熏之，待温度降下，患肢放入水中洗之，在此两个过程中不断的锻炼手指及腕关节，1次/日。

（四）康复疗法

按骨折三期辨证施治，由专业康复师指导协助完成。

1.1骨折早期治疗（伤后1-2周）

方法：

在复位固定后当天或手术处理后次日，老人应该开始做肱二头肌、肱三头肌等张收缩练习，防止肌腱粘连和肌萎缩。患肢未固定关节的活动，包括肩部悬挂位摆动练习和肘关节主动屈伸练习。2―3天后做手部关节主动运动，手指屈伸，并逐渐增加运动幅度及用力程度。如果没有石膏固定，可做肘关节屈伸活动，角度由小到大，加大活动范围。

1.2骨折中期治疗（伤后2-4周）

方法：

（a）继续坚持手指抓握锻炼及手指的灵活性锻炼。

（b）前臂旋转功能练习，内旋40度，外旋30度左右，逐渐加大，同时行肘关节伸屈活动。

1.3骨折后期治疗（伤后5-20周）以关节松动术为主，每日1～2次。

1.3.1桡腕关节松动:（a）牵拉与挤压，患者坐位，肢体放松，屈肘前臂旋前置于桌面，术 者面对患者，一手固定其前臂远端，另一手握住腕关节的近排腕骨处，作纵向牵拉，挤压桡腕关节。

（b）前后位滑动，患者前臂中立位，术者一手固定前臂远端，另手握住近排腕骨部位，轻牵引，分别向掌背侧滑动近排腕骨。

（c）桡尺侧方向滑动，患者前臂旋前位，术者一手固定桡骨远端另一手握住近排腕骨处，轻牵引下，分别向桡尺侧滑动桡腕关节。

（d）旋前，旋后位滑动，术者一手固定前臂远端，另一手握近排腕骨处，分别将腕关节做旋前、旋后运动。

1.3.2桡尺关节松动：（a）患者前臂旋后位，术者双手握住患者尺骨远端，拇指在掌侧，其余4指在背侧，术者尺侧手固定，桡侧拇指将桡骨折端向背侧推动。

（b）患者前臂旋前位，术者拇指在背侧，其余4指在掌侧，桡侧手固定，尺侧拇指将尺骨向掌侧推动。

1.3.3腕间关节松动：前后位滑动，患者前臂中立位，一手握近端，一手握远端，往返推动。做上述运动后，嘱患者向各方向活动腕关节，每日2次，每次30～60min。

1.3.4作业疗法：有目的地进行职业训练，目的是增强肌力、耐力、整体协调能力，比如持笔写字、定钉操作，计算机键盘操作，握拳运动。

桡骨远端发生骨折后，尤其是粉碎型骨折后，很可能引起日后的功能障碍，若未及时康复治疗还会有肩、肘、指和掌指关节，及前臂的活动障碍。因此要及时指导病人进行正确的功能锻炼，骨折复位固定后，即应鼓励患者积极进行指间关节、指掌关节屈伸锻炼及肩肘关节活动。当骨折基本愈合，即进入恢复期康复训练。可以开始进行腕关节屈、伸主动练习，腕关节屈曲抗阻练习。而后，每隔3―4天即增加前臂和腕关节的练习强度和难度。在关节活动范围训练中，忌用暴力强扳，以免引起新的损伤。在恢复期，患者还应增加一些手部应用性活动训练，如搭积木、编织等。

1.3.5肩肘关节锻炼：以患者主动锻炼为主，夹板固定2周后开始，保持前臂中立位的同时做肘关节屈伸及肩关节上举锻炼，三周后开始肩肘关节旋转锻炼，每次30～60min，每天2-3次。

（五）其他疗法

诊疗过程中视病情需要辅以局部TDP,激光疗法，中频脉冲治疗，磁疗，中药熏洗等我院的特色物理治疗手段，可促进深部淤血吸收，使局部肿胀早日消退，为日后关节功能恢复创造条件，并大大减少日后关节的残留隐痛。

三、疗效评价

1.参照《中华人民共和国中医药行业标准—中医骨伤科病症诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）进行评定。

治愈：骨折对位满意，有连续性骨痂形成，局部无明显畸形，无疼痛肿胀，功能完全或基本恢复，或腕掌屈、背伸及前臂旋转受限在15°以内。

好转：骨折对位欠佳，局部轻度疼痛，轻度畸形，腕背伸、掌屈及前臂旋转受限在45°以内。

未愈：骨折不愈合或畸形愈合，压痛、叩击痛存在，功能障碍。

2.桡骨远端骨折Gartland-Werley骨折疗效评分（改良McBride评分系统）

 

项目                                                         评分

残余畸形（0-3分）

  尺骨茎突突出            1

  残留背侧移位            2

  桡偏畸形                2-3

主观评价（0-6分）

  优：无疼痛、残疾或运动受限    0

  良：偶尔疼痛、运动轻度受限、无残疾    2

  可：偶尔疼痛、运动有些受限、腕关节无力，如果注意，并无特殊不变、活动轻度受限                                  4  

  差：疼痛、活动受限，残疾，活动明显受限  6

客观评价（0-5分）

  背伸缺陷（＜45°）       5

  尺偏缺陷（＜15°）       3

  旋后缺陷（＜50°）       2

  掌屈缺陷（＜30°）       1

  桡偏缺陷（＜15°）       1

  环行运动缺陷            1

  下尺桡关节疼痛          1

并发症（0-5分）

  关节炎改变

    轻微                  1

    轻微，伴有疼痛        3

    中度                  2

    中度，伴有疼痛        4

    严重                  3

    严重，伴有疼痛        5

神经并发症（正中神经）    1-3

石膏管型导致的手功能差    1-2

 

客观评价依据的正常活动度为背伸45°，掌屈30°，桡偏15°，尺偏15°，旋前和旋后各50°

分级标准：优：0-2分  良：3-8分    可：9-20分  差：≥21分

四、中医治疗难点分析

桡骨远端骨折是老年骨质疏松最常见的骨折之一，易粉碎性骨折，使得骨折复位后其很容易发生桡骨短缩移位，最终导致骨折的畸形愈合，相应的导致功能的障碍。

为了进一步完善这种治疗方法，我们拟提出以下的解决措施和思路：

1．予骨折治疗同时辅以抗骨质疏松治疗。

2．勤换药（每2-3天换药），换药时予患肢持续拔伸牵引 3-5分钟。 

重庆市中医骨科医院正骨科

2023年桡骨远端骨折中医诊疗方案

 

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准

本病种参照《中华人民共和国中医药行业标准----中医病证诊断疗效标准(ZY/T001.9－94)》制定的桡骨远端骨折标准进行诊断。

（1）年龄 多发生老年妇女、儿童及青年。

（2）病史 多有前臂旋前、腕背伸、手掌着地的外伤史。

（3）症状 伤后患腕疼痛肿胀，不能活动。

（4）体征 伤后腕关节周围肿胀，前臂下端餐叉及枪刺刀样畸形。患侧腕关节周围压痛明显，纵轴叩击痛阳性。患侧腕关节功能障碍，拒按，被动活动可引起剧烈疼痛。骨折部可出现异常活动及骨擦音。尺骨茎突和桡骨茎突在同一平面，量尺试验阳性。

（5）影像学检查  

X线片:拍患侧腕关节正侧位片，可明确骨折类型及移位情况。

2.西医诊断标准

参照《临床诊疗指南—骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。

（1）有跌倒用手掌撑地的病史；或有腕关节掌屈着地而受伤病史。

（2）伤后有腕部肿胀，并出现“餐叉”畸形；也可由于骨折远端向掌侧及尺侧移位，腕关节畸形不显著。

（3）伸直型X线片上具有三大特征：①骨折远端向背侧及桡侧移位；②桡骨远端关节面改向背侧倾斜，向尺侧倾斜的角度也消失；③桡骨长度短缩，桡骨茎突与尺骨茎突处于同一平面。屈曲型桡骨骨折远端向掌侧移位。

（二）骨折分型

本病种参照中华人民共和国中医药行业标准----中医病证诊断疗效标准(ZY/T001.9－94)制定的桡骨远端骨折标准进行分类：

无移位型：骨折无移位，或可为轻度嵌入骨折，腕关节轻度肿胀，无明显畸形，折端有环行压痛，纵轴冲击痛，前臂旋转功能障碍。

伸直型：远端向背侧移位，前臂下端呈“餐叉样”畸形，腕背侧可扪及骨折远端骨突。

屈曲型：远折端向掌侧移位，可并下尺桡关节脱位，腕关节掌侧可扪及骨折远端骨突，畸形与伸直型相反。

半脱位型：桡骨远端背侧缘骨折，合并腕关节半脱位，腕关节肿胀，畸形呈半脱位，腕横径增宽。

二、治疗方案

（一）传统手法整复、夹板（或石膏）外固定治疗

1.整复和固定

我们通常综合运用传统正骨手法进行整复，整复后小夹板固定3～4周。整复前了解移位方向及决定采用手法，采用局麻或臂丛麻醉。桡骨远端骨折的治疗需要遵循以下原则：①恢复关节面的完整及桡骨的长度；②维持成功的复位；③获得骨愈合；④ 恢复手及腕部的功能。

1.1复位：

1.1.1伸直型桡骨远端骨折

（a）牵抖复位法  适用于骨折远端向背侧移位或骨折断端向掌成角，但骨折非累及关节，不是粉碎者。患者坐位或卧位，屈肘90°前臂中立位，一助手握住上臂，术者两手紧握手腕，双拇指放在骨折远端背侧，触摸准确继续牵引，待重迭基本矫正后，稍旋后猛力牵抖，同时掌屈尺偏，骨折得到复位。

（b）提按复位法  适用于老年患者，骨折累及关节，粉碎骨折病人。患者平卧屈肘90°，前臂中立位，一助手握住拇指及其他四指，一助手握上臂对抗牵引，待嵌插骨折矫正后，术者先矫正旋转移位及侧方移位，然后双拇指挤按骨折远端背侧，其他手指置近端掌侧向上端提，骨折即可复位。

1.1.2屈曲型骨折牵引方法相似，复位方向相反。

1.2外固定：

1.2.1伸直型桡骨远端骨折

用四块夹板超腕关节固定。伸直型骨折先在骨折远端背侧和桡侧放一平垫，然后用四块夹板固定，上端达前臂中、上1/3处，背侧板下端超过腕关节，宽度根据患肢形状塑形：在前臂处为1/3周径宽，在腕部则为自桡骨茎突至尺骨茎突，约为腕周径的1/2，在手掌背处为第一掌骨至第五掌骨，掌侧板下达远侧腕横纹，为前臂及腕部周径的1/3。小夹板固定后行前臂中立腕关节尺偏位放置。

1.2.2屈曲型桡骨远端骨折

固定时则在远端掌侧和桡侧各放一平垫，桡、掌侧夹板下端应超过腕关节，小夹板固定后行前臂旋后位放置限制桡偏和掌屈。

1.3陈旧性骨折：陈旧骨折，无明显功能障碍，尤其老年人，无须任何处理。骨折仅向掌侧成角，无桡偏及重迭移位，骨折虽达3～4周，仍可按新鲜骨折处理。

对于简单、稳定的关节外骨折及部分关节内骨折，通过手法整复可以达到较好的复位，手法复位要注意解剖复位，恢复尺偏角和掌倾角。小夹板固定方法简单、灵活，固定可靠。可早期行关节功能锻炼。骨折固定后都要观察末梢血运和手指感觉、运动功能。如出现严重疼痛，手指麻木、苍白，应及时调整小夹板的松紧度。

优化：部分下尺桡关节分离的桡骨远端骨折，稳定性差，固定困难。在小夹板固定基础上，远折端加以合骨垫，可以较好固定尺桡关节分离的桡骨远端骨折。

（二）手术治疗

1.手术指征

①通过行X线片检查，骨折若有以下任一指征，则可以考虑手术治疗：

②正位片尺偏角<15°

③桡骨茎突长度超过同一水平面的尺骨茎突<7mm

④侧位片背侧成角 ≥15°或掌侧 成角 ≥20°

⑤关节面台阶移位超2mm

⑥骨折畸形愈合

无论是否手术治疗，桡骨远端背侧成角大于20°、关节内骨折线、存在尺骨骨折及患者年龄大于60岁，为骨折不稳定的参数。

2.手术入路

手术入路与暴露：掌侧入路与背侧入路或两者的联合入路是手术进行钢板内固定的常用入路。

3.手术方式

3.1经皮克氏针固定 临床中克氏针仅被作为一种骨折治疗辅助用材料，很少单独使用。

3.2外固定支架固定 外固定支架技术操作简单，创伤相对较少，在起到坚强固定的同时，有不压迫周围组织等优点，对术后恢复有相当积极的作用。

3.3切开复位钢板内固定

3.4复杂桡骨远端骨折用两种或以上的固定方法。

（三）药物治疗

1.中药汤剂辨证内服

按骨折三期辨证施治进行分期治疗:

1.1骨折早期治疗（伤后1-2周）早期二周内以行气活血、消肿止痛法为主，运用我院创伤初期的初伤胶囊。应注意早期用药老年人不宜攻伐太过。方可用桃红四物汤加减。

基础方：当归12g  川芎9g  生地12g  桃仁9g  红花12g  白芍12g  荆芥12g  防风12g

功效：活血化瘀、消肿止痛

用法：125ml 3次/日 口服。小孩和老年人适量减半。

1.2骨折中期治疗（伤后2-4周）：骨折中期和营、接骨、续损。运用我院的中伤胶囊。方用活血续骨汤加减。

组方：当归12g  川芎12g  赤芍12g  白芍12g  川断15g  骨碎补15g  桃仁10g  红花10g  制乳香6g  制没药6g  甘草6g

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