左肱骨近端骨折合并肩关节脱位

患者孟XX，女，72岁，初诊：2022年9月26日，因“摔伤致左肩疼痛、活动受限1天”就诊；查体：左上臂可见畸形、肿胀，局部压痛伴活动受限，局部可见异常活动及假关节形成，可扪及骨擦音及骨擦感，左上肢纵向叩击痛（+），左上臂皮下大片青紫瘀斑，指端感觉、血运、活动尚可，五指握力稍减弱。舌质淡红，舌苔薄白，脉弦。辅助检查：2022-09-26我院DR检查:右肩关节(正侧位)：右肱骨近端骨折，折端分离，肩关节位置关系失常。

中医诊断：左肱骨近端骨折合并肩关节脱位—气滞血瘀证

西医诊断：左肱骨近端骨折合并肩关节脱位

治疗：1、手法复位：患者平卧，患肢轻度外展位，用一宽布带绕过患者腋窝，一助手向上及健侧对抗牵引，另一助手用两手握持患肢腕部，稍向外外展，不要用力拔伸，术者用两手拇指自腋窝将肱骨头向外上推顶，其余各指按住肩部以作支点，使肱骨头纳入肩关节盂，如在腋下己摸不到脱位的肱骨头，则脱位已整复成功。然后，术者用双手固定整复好的肩关节，助手拔伸牵引，术者再按外展型骨折复位法整复骨折。2、复位后，采用小夹板结合压垫固定，用纱布棉垫保护腋下和肘内侧，前臂三角巾悬吊。复位后X片提示脱位已纠正，肱骨近端骨折断端对位可，已基本复位。3、外敷我院院内制剂芩黄散。4、口服初伤胶囊。 5、复位后要求开始做握拳功能锻炼及活动腕手各关节。

二诊：2022年10月3日；伤后1周，患者诉左肩疼痛明显缓解，复查DR提示骨折位置良好，较前无明显移位，继续予外敷芩黄散、小夹板结合压垫固定，三角巾悬吊，指导患者平卧床抬高肘部，防止骨折断端向向前成角，口服初伤胶囊及接骨七厘胶囊，继续指导患者加强肘关节以下各关节活动。

三诊：2022年10月10日：伤后2周，患者诉活动时稍感左肩疼痛，复查DR提示肩关节关节正常，骨折对位可，较前无明显移位，患者伤后2周，目前患肢肿胀消退良好，外敷改为活血消炎止痒膏，继续小夹板结合压垫固定，三角巾悬吊，指导患者平卧床抬高肘部，防止骨折断端向前成角，口服中伤胶囊及接骨七厘胶囊，继续指导患者加强肘关节以下各关节活动。

四诊：2022年10月17日：伤后3周，患者感左肩阵发酸痛，复查DR提示肩关节位置正常，骨折对位可，较前无明显移位，患者伤后3周，骨折稳定性较前改善，目前患肢肿胀消退良好，诉肩关节阵发酸痛，考虑固定时间较长，未活动引起，指导患者在夹板保护下逐步行耸肩、推磨、摆臂等功能锻炼，继续口服中伤胶囊以接骨续筋。

五诊：2022年10月31日：伤后5周，复查DR提示骨折断端骨痂生长较明显，考虑患者骨折生长未坚，嘱患者继续夹板固定保护，在夹板保护下逐步加强摆臂、推磨、蝎子爬墙、开阔胸怀等功能锻炼，骨折后期阶段：筋骨虽续，易出现气血、肝肾亏虚，治宜养气血、补肝肾、强筋骨。方选补骨丸配伍风药加减治之：

党参 20 g   黄芪30 g  骨碎补 20 g  熟地 15g     

当归 15g     白芍 15g   炙甘草 12g  海螵蛸 20g

川芎 12g    鹿角胶 10g    乳香15g       降香12g

枳壳12g       防风 15g    荆芥15g      葛根30g

如此治疗2月复査照片，骨折已初步愈合，肩关节活动可。

按语：肩关节脱位属中医“脱位”范畴，肩关节脱位手法整复的历史悠久，唐代即有记载应用椅背为杠杆支点整复肩关节脱位的方法，明代《普济方.折伤门》载：“令患人服乌头散麻之，仰卧地上。右肩脱落者，用右脚登定……”。随着疾病谱的变化，现代人单纯肩关节脱位越来越少，合并骨折越来越多，但临床表现却十分接近，因此X片的判断显得尤为重要，甚至需CT来进行协助诊断。如肩关节合并肱骨近端粉碎性骨折，则不能采取简单的手牵足蹬法，这样有可能使断裂的肱骨头卡压在腋下，不仅不能复位，而且可能导致腋神经损伤，肱骨头坏死等严重并发症，后果十分严重。在老年病人，尤其老年女性患者，骨质疏松普遍存在，肩关节相对松弛，复位时忌暴力。平卧位下复位，患者全身放松，复位动作轻巧，损伤小，尤其适用老年患者。关节功能锻炼也要避免暴力，坚持循序渐进的原则，运用药物治疗时，应按分期辨证施治。外用药早期用岐黄膏，中后期使用活血膏，内服药物早期活血祛瘀使用我院初伤胶囊以及复元活血汤化裁的接骨七厘胶囊。我院补骨胶囊，补益肝肾，兼以活血化瘀，适宜骨折中后期促进断端生长治疗后期重视补益肝肾，避免废用性骨质疏松的发生既肩周炎的发生。