左桡骨远端骨折（伸直型）

患者王XX，女，58岁，初诊：2023年3月16日；因“摔伤致左腕肿痛、活动受限4天”就诊；查体：左腕及手背肿胀、淤青、餐叉样畸形、疼痛、腕关节活动受限，可扪及骨擦感及骨擦音，左小指麻木、左手背至末梢手指肿胀、指端感觉、血运尚可，活动一般，五指握力减弱。辅助检查：2023-03-16我院左腕X片：左尺骨茎突骨折伴桡骨远端骨折，桡骨骨折远端向背侧移位。

治疗：采取渝州正骨手法进行整复及小夹板固定于中立位。复位后复查X片：桡骨远端背侧移位部分纠正，残留移位，掌侧皮质仍有嵌插，掌倾角和尺偏角可，后多次调整骨折对位效果仍欠佳，考虑为局部肿胀。告知患者及其家属目前病情及治疗方案（保守OR手术）病人拒绝手术，遂予桡骨远端掌背侧加厚垫持续小夹板固定，口服我院院内制剂初伤胶囊和接骨七厘胶囊；复位夹板固定完成后要求患者开始握拳功能锻炼，五指完全用力张开及握拳记1次，每日要求进行2000次以上。

二诊：2023年3月21日：患者诉左腕疼痛稍减轻，腕背部肿胀较明显，复查DR提示骨折位置未完全达到解剖复位，但已达到功能复位要求，不影响患者后期功能恢复，换药时予以适度拔伸牵引维持骨折位置、桡骨远端继续掌背侧加厚压垫持续小夹板固定，继续口服我院院内制剂初伤胶囊、接骨七厘胶囊；要求加强握拳功能锻炼，五指完全用力张开及握拳记1次，每日要求进行2000次以上。

三诊：2023年3月30日：患者腕背部局部肿痛明显减轻。复查DR提示骨折较前无明显移位；嘱患者继续夹板固定，患肢悬挂于胸前。外敷活血消炎止痒贴膏；口服中伤胶囊、接骨七厘胶囊；继续要求加强握拳功能锻炼，每日要求进行2000次以上，可屈伸肘关节，适度行摆臂、推磨等动作训练肩关节，防治继发性肩周炎。

四诊：2023年4月14日：伤后4周来诊，患者腕背肿胀消退明显，断端压痛减轻，腕关节活动受限。肘关节活动良好，复查DR，断端对位可，骨折线较模糊，予夹板保护性固定，不再悬吊于胸前。外敷活血消炎止痒贴膏；口服补骨胶囊；要求加强握拳功能锻炼及耸肩、摆臂、推磨、仙人打扇、鲤鱼摆尾、冲拳等肩、肘、腕关节功能锻炼，可进行多次，以能耐受为限；

五诊：2023年4月28日：患者伤后6周来诊，肿痛明显消退，断端压痛明显缓解，腕关节活动受限明显改善，屈腕和背伸、旋转轻度受限，复查DR，断端已有明显骨痂生长。嘱可解除夹板固定。

按语：本病例参照中华人民共和国中医药行业标准----中医病证诊断疗效标准(ZY/T001.9－94)制定的桡骨远端骨折标准进行分类，为伸直型桡骨远端骨折。远端向背侧移位，前臂下端呈“餐叉样”畸形，腕背侧可扪及骨折远端骨突。治疗采用传统中医手法整复（提按复位法整复骨折），小夹板外固定治疗。因多次整复、局部肿胀，或者组织嵌顿，复位效果欠佳，有残留移位。后采用间断牵引，骨折远端厚垫持续加压小夹板固定，逐步纠正了残留移位，骨折对位接近解剖复位。发挥了中医正骨优势。

夹板局部外固定的作用机制：1、骨折断端的倾向力  因固定采用的木板、压垫分量轻，几乎不增加肢体重力，上下关节也未被固定，骨折远端关节以下的重力可以被活动的关节所吸收，骨折部所承受再移位的倾向力也因大大减小，另外肢体重力虽有引起骨折再移位的不利方面，但在一定条件下，即将肢体放置在与骨折移位倾向相反的位置，肢体重力又可变为维持骨折对位或矫正残余移位的有力因素 2、肌肉收缩时内在动力，肌肉收缩时肢体周径变粗，布袋的约束力与压垫的是效应力都增高，保持骨折对位，纠正残留的成角及侧方移位，和西医所指肌肉铰链的马缰绳作用完全符合。3、布袋的约束力 4、压垫的效应力 效应力利用三点挤压杠杆原理，以压垫为着力点作用于骨折局部。

朱老强调，关于桡骨远端骨折保守治疗与手术治疗的问题。作为临床最为常见的骨折类型之一，延续我们之前一直强调的观点，在没有禁忌症的情况下，仍要坚持首先采用手法复位固定的方式对骨折进行处理，对复位良好的骨折尽可能的采用保守治疗的方式，临床中对于无移位或移位不大，未波及关节面的骨折，大家采用保守治疗的观点还比较一致。对于波及关节面的骨折，在复位满意的情况下，仍建议保守治疗，但现实的情况是我们看到手术指征在不断放宽，而不当的手术治疗并不会带来患者功能活动的改善，尤其是针对老年患者。